فرم: درخواست پرداخت هزینه‌های پزشکی (requisitorium) far

'; echo '

لطفاً هنگام واردکردن اطلاعات خود از الفبای لاتین (حروف A تا Z) استفاده کنید، در غیر این صورت به درخواست شما رسیدگی نخواهد شد.

فیلدهایی که با a مشخص شده اند "*" اجباری هستند.

تاریخ تولد*

این درخواستی است برای:

'; echo '

یک فرد بزرگسال

'; echo ''; echo '

یک کودک

'; echo ''; echo '

*UFM (کودک خارجی بدون‌همراه)**

'; echo '

شماره ملی*

'; echo '

شماره ملی پدر/مادر یا UFM*

'; echo ''; echo ''; echo ''; echo ''; if(isset($_SESSION["prefix"])){ echo '

نام خانوادگی*

نام*

آدرس ایمیل شما*

لطفا آدرس ایمیل خود را تأیید کنید*

شماره تلفن

'; echo '

**UFM: خردسال (- 18 ساله) خارجی بدون همراه

'; echo ''; echo ''; echo '

'; if((!isset($_SESSION["numnat"])) || (strlen($_SESSION["numnat"]) != 11)) { if((isset($_SESSION["numnatp"])) && (strlen($_SESSION["numnatp"]) == 11)) { echo ' '; } else { echo '

لطفاً یک شماره ملی معتبر (11 رقم) وارد کنید تا به مرحله بعدی بروید.

'; } } else if((!isset($_SESSION["numnatp"])) || (strlen($_SESSION["numnatp"]) != 11)) { if((isset($_SESSION["numnat"])) && (strlen($_SESSION["numnat"]) == 11)) { echo ' '; } else { echo '

لطفاً یک شماره ملی معتبر (11 رقم) وارد کنید تا به مرحله بعدی بروید.

'; } } echo '

'; } if($_POST["formmain"]=="set" || $_POST["form2"]=="set") { function getage($birthday) { //$birthday = preg_replace(array('\\', '/\.', '/-'), '*', $birthday); $birthdayF = date("Y-m-d", strtotime($birthday)); list($year, $month, $day) = explode("-", $birthdayF); $year_diff = strval($year); $month_diff = strval($month); $day_diff = strval($day); $date = $day_diff." ~ ".$month_diff." ~ ".$year_diff; return $date; } if(isset($_POST["aduenf"])){$_SESSION["aduenf"]=$_POST["aduenf"];} if(isset($_POST["nom"])){$_SESSION["nom"]=$_POST["nom"];} if(isset($_POST["prenom"])){$_SESSION["prenom"]=$_POST["prenom"];} if((isset($_POST["numnat"])) && ($_POST["aduenf"]!="enfant")){$_SESSION["numnat"]=$_POST["numnat"]; if(isset($_SESSION["numnatp"])){unset($_SESSION["numnatp"]);}} if(isset(($_POST["numnatp"])) && ($_POST["aduenf"]=="enfant")){$_SESSION["numnatp"]=$_POST["numnatp"]; if(isset($_SESSION["numnat"])){unset($_SESSION["numnat"]);}} if(isset($_POST["birthday"])){$_SESSION["birthday"]=getage($_POST["birthday"]); $_SESSION["birthday2"]=$_POST["birthday"];} if(isset($_POST["tel"]) && ($_POST["tel"] != "")){if(strpos($_POST["tel"], 0)=="0"){$_SESSION["tel"]=$_POST["prefix"].substr($_POST["tel"], 1); $_SESSION["prefix"]=$_POST["prefix"]; $_SESSION["tel2"]=$_POST["tel"];}else{$_SESSION["tel"]=$_POST["prefix"].$_POST["tel"]; $_SESSION["prefix"]=$_POST["prefix"]; $_SESSION["tel2"]=$_POST["tel"];}} if(isset($_POST["emaildpi"])){$_SESSION["emaildpi"]=$_POST["emaildpi"];} echo ''; } //} ?>